En los escasos dos meses de funcionamiento de la EPS Medimas, son más las quejas de los usuarios que las soluciones encontradas a sus problemas de salud. La EPS que asumió a los usuarios de Cafesalud se ha visto inmersa en denuncias por parte de la Procuraduría, la Defensoría del Pueblo y de los hospitales públicos y privados que señalan la falta de contratos firmados que garanticen una red de atención a los pacientes.
Pero todo esto, que ha sido justificado en parte desde la Supersalud y desde las directivas de la misma Medimas, como ajustes de su entrada en operación, pueden mostrar la necesidad de un cambio estructural del sistema. Así lo señala el profesor Mario Hernandez en el siguiente artículo:

Medimás: el síntoma de una crisis estructural de la salud

Por: Mario Esteban Hernández Álvarez
Médico, Bioeticista, Doctor en Historia
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
Coordinador del Doctorado Interfacultades en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia

Durante las dos últimas semanas en los medios de comunicación se ha vuelto a repetir el drama de tantas otras veces: la desatención de cientos o miles de pacientes que dependen de una EPS para la provisión oportuna de servicios de salud.

En esta ocasión se trata de los afiliados a Medimás, la empresa que resultó de la venta de Cafesalud a un consorcio llamado Prestasalud. La misma empresa que prometía en sus primeros días que en poco tiempo resolvería los problemas de su antecesora mediante un modelo de atención innovador.

En efecto: en el comunicado dirigido a los afiliados de Cafesalud, Medimás afirmaba que su nuevo modelo de atención estaba “basado en casos de estudios e implementación de un sistema de salud comprobado, que dará una atención integral a los usuarios bajo las premisas de responsabilidad, compromiso, humanización, servicio y prestación digna”.

A seis semanas de haber comenzado a operar, la Produraduría General de la Nación presentó a la opinión pública un informe preocupante sobre Medimás; dicho informe está basado en más de 10.000 quejas recibidas y los serios problemas –comprobados- en la contratación de servicios en 24 de los 29 departamentos donde esta EPS tiene afiliados ubicados en 519 municipios. En las conclusiones del informe, la Procuraduría solicita a la Superintendencia Nacional de Salud que intervenga a Medimás, dadas las evidentes fallas que presenta y las consecuencias que tienen en la vida de una gran cantidad de pacientes a los que ha dejado de atender.

El Superintendente Nacional de Salud, Norman Julio Muñoz, procuró tranquilizar a la ciudadanía haciendo alusión a la “vigilancia especial” que se ha realizado y a los avances de Medimás, comprobando que cuenta con “acuerdos de intención” con 1.500 prestadores en todo el país y “contratos formalizados” en el 60 por ciento del régimen contributivo y 65 por ciento del régimen subsidiado a su cargo.

En consecuencia, los pacientes deben esperar a que se formalicen estos contratos. Paciencia, más paciencia, aunque se trate de niños y niñas con cáncer.

El núcleo del problema

¿Qué hay detrás de esta dramática situación que se repite una y otra vez sin que, aparentemente, se pueda hacer nada más que esperar?

Detrás de este drama reiterado está la negociación entre agentes de mercado que con mucha dificultad se logran poner de acuerdo, ya que cada uno quiere obtener la máxima ganancia con poco esfuerzo.

En el modelo colombiano, el cual debería denominarse “aseguramiento de mercado con competencia regulada y subsidio a la demanda” y no de “seguridad social en salud”, el mal llamado “asegurador” está preocupado constantemente por no gastar el dinero que recibe del Estado por cada afiliado, esto es, la “unidad de pago por capitación” (UPC). En contraposición, el prestador (llámese clínica, hospital, consultorio o laboratorio) trata de facturar cada servicio al mejor precio para obtener su ganancia.

Se supone que esta lógica, donde se contraponen los intereses económicos del asegurador con los del prestador, evita que este último (digamos, un hospital) haga cobros excesivos a la EPS que contrata sus servicios; al mismo tiempo, en teoría induce a esta EPS a prevenir las enfermedades de sus afiliados para ahorrarse los costos de su curación. Es lo que suele llamarse “gestión del riesgo en salud”.

Pero esta relación virtuosa en apariencia, implica de hecho que el asegurador (la EPS) sea el agente dominante dentro del sistema. El problema radica en que:

Por una parte, para buscar la rentabilidad a corto plazo, es más fácil poner barreras de todo tipo a los afiliados para acceder a los servicios que hacer “gestión del riesgo en salud”.

Por otro lado, es más fácil imponer tarifas leoninas para los prestadores del servicio (hospitales y demás), al tiempo que se le glosan todas las facturas o se le aplaza el pago de las facturas aceptadas.

En otras palabras, el sistema no funciona como supone la teoría del “pluralismo estructurado” que en su momento enunciara Juan Luis Londoño, el inspirador del sistema colombiano.

¿Y qué pasa con Medimás?

En un artículo anterior de Razón Pública expliqué que la venta de Cafesalud al consorcio Prestasalud correspondía a la pugna por el dominio del sector por parte de los prestadores para quitarse el yugo del asegurador. Así, estos grandes inversionistas lograrían integrar todos los puntos de la cadena de producción y acumulación de capital del llamado “complejo médico industrial y financiero” de la salud, de dimensiones globales.

En un mercado de aseguramiento con competencia regulada esta integración comercial debería operar como un negocio redondo. Si se recibe sin glosas ni restricciones el valor mensual de las UPC de más de cinco millones de afiliados, estos recursos podrían trasladarse fácilmente a los diferentes negocios de la prestación, así como pasan de un bolsillo a otro en un grupo económico bien integrado.

Lo anterior sería una forma de integración comercial u horizontal, y no una integración “vertical” como la que se ha intentado prohibir con las varias reformas a la Ley 100.

Entonces, ¿por qué no está funcionando semejante negocio en la relación Medimás-Prestasalud? Mi hipótesis es que no funciona precisamente porque no se trata de una integración vertical, es decir, de propiedad y control del asegurador sobre “sus” prestadores. Es una relación conflictiva entre empresarios, cada uno tratando de obtener la mejor rentabilidad.

Esta disputa por el “cómo voy yo” explicaría el conflicto que está apareciendo en los medios entre uno de los duros del negocio, el doctor José Luis Mayorca, quien es dueño del Centro Oncológico de Colombia y maneja una gran parte de la atención de cáncer en el país -desplazando al Instituto Nacional de Cancerología-, y la mayoría de los otros socios en los que hay de todo.

Los socios acusan a Mayorca de estar actuando “por fines netamente económicos, animado por el propósito de presionar la firma de un contrato y que se le entregue un millonario anticipo”.

Parece un asunto individual, derivado del apetito exagerado de uno de los socios por ganar más dinero. No obstante vale la pena reflexionar sobre la aceptabilidad que tiene para cualquier sociedad que la vida de muchas personas dependa de los apetitos de ganancia de unos pocos.

¿Existe alguna opción?

En todo el mundo existe la presión de los mercados de la salud por la búsqueda de ganancia -excepto en los países que aún conservan el “socialismo real”, como decir Cuba-.

Pero en los países capitalistas donde desde la década de 1950 se construyó un pacto sólido entre los dueños del capital y los trabajadores sindicalizados, la atención de la salud dejó de ser un problema de la familia o un asunto del mercado para convertirse en una responsabilidad colectiva de la sociedad bajo la dirección del Estado. Para decirlo en una frase: se pasó del seguro familiar o del seguro individual a la seguridad social en materia de salud.

Aun cuando el mercado de la salud se ha expandido en todo el mundo, dependiendo del tipo y profundidad del pacto político del sistema desde mediados del siglo XX se conservan más o menos los elementos constitutivos de esos sistemas. Unos más afianzados en el pacto de parafiscalidad que conformó la seguridad social, como Alemania y Costa Rica, y otros atados a los impuestos generales como Inglaterra y España.

Entre más capacidad haya construido el Estado para administrar los recursos públicos y prestar los servicios, mejores resultados en salud y menos desigualdad entre ricos y pobres. De allí que la Comisión sobre Determinantes Sociales de Salud de la Organización Mundial de la Salud haya recomendado organizar sistemas de atención universal en salud para contribuir a superar las desigualdades.

En medio de un proceso histórico donde buscamos una sociedad en paz, es necesario volver a plantear la posibilidad de conformar un sistema de salud universal, descentralizado, capaz de responder a la diversidad regional, étnica y de género dentro del muy complejo país que tenemos.

Esto es posible si se construyen unas nuevas instituciones públicas que puedan administrar los recursos fiscales y parafiscales, sin ánimo de lucro alguno y con participación y control social, para orientar a quienes prestan servicios hacia las necesidades de la población y los mejores resultados en salud.

El mercado no es buen consejero en materia de equidad en salud, y tampoco lo es como garante del derecho fundamental autónomo a la salud que estableció la Ley Estatutaria 1751 de 2015. Necesitamos otro sistema de salud.

Tomado de: www.razonpublica.com